膝前痛是骨科常见的症状，可能与髌股关节不稳定有关，其他髌股关节不稳定的症状包括髌股关节摩擦音、别卡感、关节肿胀、上下楼困难、下蹲困难和髌骨错动感等。髌股关节关节不稳定的患者可能有外伤史，也可能有发育性原因。与之前介绍的韧带损伤不同，髌股关节不稳定是多因素的，虽然近年来学术界对于内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament , MPFL）损伤的研究很多，但是髌股关节不稳定并不能归咎于单一韧带损伤或解剖结构的异常。对于急性髌股关节不稳定，患者可能会描述关节别卡或肿胀的症状，有时会与其他韧带损伤混淆。
在评估髌股关节不稳定时，检查者需要考虑整个下肢的解剖和生物力学，不但要考虑膝关节的动力学，还要考虑患者的步态和姿势、下肢的内翻力线和下肢是否存在旋转畸形。
（一）髌股关节不稳定的生物力学基础
与髌股关节不稳定相关的因素包括Q角过大、股骨前倾、胫骨外旋、高位髌骨、股骨滑车或髌骨发育不良、多发关节松弛、平足、股内侧斜肌萎缩、内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament , MPFL）缺失和膝外翻。其中，股内侧斜肌是髌骨稳定的重要动力性因素，对抗使髌骨向外脱位的力量。MPFL是主要的软组织稳定结构，限制髌骨向外侧脱位。创伤后的髌骨脱位常见MPFL撕裂。有学者对髌骨脱位的病理解剖学进行研究，发现19例髌骨脱位的患者中，87%的患者膝关节磁共振都存在MPFL撕裂的征象—其中96%表现为内收肌结节的高信号，78%表现为股内侧肌斜头的高信号。
骨性结构的异常也会影响髌股关节稳定性，例如髌骨外侧关节面和股骨外髁发育情况。正常情况下，在膝关节轴位象上，股骨外侧髁的最高点比股骨内侧髁高约1cm，髌骨的外侧关节面比内侧关节面更宽。这些都是有利于髌股关节稳定的因素，这些因素的异常可能会导致髌股关节不稳定。
髌股关节不稳定可有多种异常表现，从髌骨轨迹异常到典型的髌骨向外侧脱位。严重力线异常综合症（miserable malalignment syndrome）的患者常常会由于股骨颈过度前倾而导致股骨过度内旋。正常情况下，股骨前倾4-18度，股骨过度前倾会造成股骨滑车内旋，尤其是髌骨关节处于中立位时。而且，这些患者通常合并有胫骨外旋和扁平足，造成Q角增大（图1）。其他的异常表现可包括“刺刀征”（bayonet sign），是指近1/3胫骨明显内翻“髌骨斜视”，是指当患者双足平行站立时，由于膝关节内翻而导致两侧髌骨互相朝向对方。
（二）体格检查
1、髌骨外推试验 髌骨外推试验用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检查髌骨向内侧移动的程度
（1）检查方法：患者平卧位，股四头肌放松，膝关节完全伸直（也有人建议将膝关节置于轻度膝位，20~30度）。检查者的拇指置于髌骨内缘，将髌骨轻轻向外推。采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移程度。然后，向内侧推动髌骨，记录髌骨内移的程度。
（2）分度：Carson等认为髌骨想内侧或向外侧的移动度不应超过髌骨宽度的1/2。其他分度的方法如kolwich法：将髌骨宽度分为四等分，正常情况下髌骨向外推动不应超过2/4。如果髌骨外移3/4表明内侧限制结构薄弱或缺失，如果髌骨外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位。如果髌骨内移只有1/4说明髌骨外侧结构过紧（髌骨倾斜试验常常无法达到水平位），而内移3/4或更多表明髌骨活动度过大，髌骨的软组织稳定结构松弛。
2、髌骨外推恐惧试验 髌骨外推恐惧试验是在髌骨外推试验的基础上，在1936年由Fairbank提出，作为评估髌骨脱位的方法。在外推髌骨时，如果患者表现出明显的不适和恐惧，开始股四头肌收缩，对抗髌骨半脱位，并且试图屈曲，牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性
3、髌骨倾斜试验 检查方法：患者仰卧位，膝关节伸直，股四头肌放松。检查者拇指和其余四指分别放髌骨的外缘和内缘，感觉髌骨内外缘的高度，通过对比髌骨内、外侧边缘的高度来判断髌骨的倾斜程度。如果内侧边缘比外侧缘高，则髌骨外倾，反之，则髌骨内倾。如不能使髌骨外侧关节面提升至水平面或稍高于水平面，表明髌骨外支持带过度紧张。
4、评估髌骨运动轨迹—-J-sign 正常情况下，在主动主动屈膝的过程中，髌骨应当能够平顺的进入股骨滑车，在屈膝30-40度位置。多于正常人的伸膝过程，髌骨几乎是直向地近端移动，仅在接近伸直的终末期轻度向外侧滑移。Johnson等对210例健康成年人膝关节进行评估后发现上述情况，在膝关节主动伸直时并不会产生典型的髌骨向外上脱位的J-Sign。如果在此过程中髌骨运动存在异常，例如髌骨进入股骨滑车延迟或者髌骨存在异常的移动，包括伸膝过程中髌骨脱离滑车沟向外侧滑动或屈膝过程中进入滑车沟时向内侧滑动，都被认为是J-sign阳性，即髌骨相对于股骨滑车的运动轨迹呈J形。J-Sign意味着髌骨轨迹过度偏外，可能是由于髌骨内外侧拉力不平衡，或由于髌骨的外侧拉力过大。产生J-Sign的原因还不清楚，Post认为股内侧斜肌的缺损、骨形态不良（股骨滑车发育不良、高位髌骨）或内外侧软组织不平衡等病理改变都可能会在膝关节被动屈曲时出现J-Sign。
5、Q角 Brattstrom首先定义：Q角为股四头肌机械轴延长线与髌腱在髌骨中心的夹角。临床上Q角是指髂前上棘到髌骨中心和胫骨结节到髌骨中心两条连线的夹角，正常值男性为10度，女性为15度。Q角过大会增加髌骨外移的趋势。通常在患者平卧位测量。为了保证测量准确，如果在伸直位测量Q角，检查者应当首先将髌骨置于股骨滑车沟的中央，因为髌骨外位会导致Q角的测量值过小。对于下肢旋转畸形或旋转松弛的患者，在平卧位膝关节伸直时测量Q角可能正常，而当膝关节屈曲90度并外旋胫骨时，Q角可明显增大。而且，在屈膝90度位，髌骨会进入股骨滑车沟的中心，能够降低测量错误的可能性。
（三）髌骨脱位的临床诊断标准
髌骨脱位的临床诊断主要依靠病史和查体，包括以下几点。
1、患者膝部可能有不稳感，发软或踏空感，也可能有疼痛；对反复脱位的患者，可能没有或有很小的外伤因素会导致髌骨脱位。
2、复发性髌骨脱位既往曾有一次或一次以上的髌骨向外脱位的病史。
3、髌骨外推试验阳性。
4、髌骨外推恐惧试验阳性。
5、有些患者Q角可能增大。
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