UBE/BESS下腰椎融合术的种类、溯源及对比（上）

一、双通道内镜技术进行融合的几个历史时间点

双通道技术内镜下进行脊柱融合术首次于2012年被美国Said G. Osman医生（图1） 道，Osman医生分别展示了15例胸椎和60例腰椎椎间融合患者的临床结果，总体满意。Osman医生的尝试无疑是伟大的，但遗憾的是他没有进行后续的 道和更多创新性的尝试。

时间来到2017年，韩国Dong Hwa Heo教授（图2） 道了69例双通道下腰椎椎间融合术的技术要点和初步临床结果。而此时UBE/BESS已广泛用于单摘、ULBD、孔区狭窄，甚至在颈椎上的应用也被首次 道。不难看出，双通道内镜下融合要晚于单纯减压数年之久。在这次 道中，Heo教授已经采用UBE这一特定的简称了。

2022年2月，Jin Hwa Eum教授（图4） 道这种手术22例，并正式将其更名为Extreme transforaminal lumbar interbody fusion（eXLIF）。

以上就是已经发表的UBE/BESS下进行融合手术的几个历史时间点，上述人物只是其中的代表，还有很多学者对推动这项技术的发展付出了很多努力。Min Seok Kang和Dong Hwa Heo教授还在2022年联手写了一篇介绍这几种融合的综述，非常值得一读!

二、UBE/BESS下的腰椎融合术的名称与种类

在本节讨论之前，我们先借助图5把常见的各种LIF的名称统一一下。

图5 常见LIF的名称及手术入路的相对位置（图片为笔者制作，转发需注明出处）

1. PLIF （Posterior Lumbar Interbody Fusion）

20世纪初和30年代，前路进行腰椎融合治疗Pott病和腰椎滑脱被多位学者 道，但由于前路手术失败率高，神经血管并发症风险大而逐渐被淘汰。

为了打破这一现状，1952年夏威夷Cloward医生首先 道了PLIF在椎间盘突出复发中的应用，他通过后路开放全椎板和椎间盘切除后向双侧椎间隙植入自体髂骨块而实现了良好的腰椎融合（图6）。得益于内固定装置和显微镜技术的发展，现代PLIF手术仍在世界各地被广泛应用，是腰椎融合术公认的“金标准”之一。

UBE/BESS下的虽没有文献 道应用PLIF术式，但仍有文献将其融合率与PLIF术式进行对比。未来PLIF手术的优势能否在UBE/BESS下被发挥出来？让我们拭目以待。

2. TLIF（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion）

目前认为最早的TLIF术式由Harms在1982年以德文 道，翻阅其论文笔者发现他也是经正中开放切口，向外侧显露关节突关节（图7）。开展TLIF的初衷是方便进行对侧椎间隙的处理从而实现单个Cage进行双侧融合，减少一侧的肌肉暴露。因为当时PLIF主流还是双侧暴露并植入双Cage的形式（图8）。

随着时间的发展，微创的观念深入人心，术者不满意传统TLIF手术对正后方的肌肉的暴露。得益于显微镜、通道工具的发展，越来越多的人尝试将TLIF的切口外移、通道化，这样可以保护后方多裂肌，同时可以实现椎间孔减压、融合和椎弓根螺钉植入，并由此诞生了MIS-TLIF这一辉煌的术式。

3. P-TLIF

在临床实践中，有时并非要将关节突关节完全切除，内侧部分关节突关节切除也能满足减压和植入Cage的要求。这种术式的优势是同侧的稳定性得以部分保留，同时避免对出口根的骚扰和椎间孔内瘢痕形成造成神经根粘连。这种融合操作范围介于PLIF和TLIF之间（如图10），有时称其为P-TLIF，由于其主体思想与TLIF一致，所以可以将其归类为TLIF。

我中心进行BE-TLIF时也是根据减压和植入Cage的需要来切除同侧关节突关节，部分患者术后关节突关节部分保留，这种手术方式准确来说可称为BE-PTLIF（如图11）。

4. EFLIF（Extraforaminal Lumbar Interbody Fusion）

之后韩国Jun Gue Lee也发表了两篇ELIF论文，均是应用于翻修手术中从而避免进入形成粘连的椎管。2016年法国Arthur Robert Kurzbuch也是因为同样的原因采用ELIF，但与前不同的是，他第一次通过单侧入路植入前后两枚C形Cage的方式进行融合，椎弓根螺钉进钉点也更加靠外（如图14），Kurzbuch随后以这种手术方式发表多篇论文。

2021年日本Motohide Shibayama和中国中医科学院望京医院Guang Hua Li联合发表了显微内镜下ELIF（mELIF）治疗单节段滑脱，而采用的却是单侧单枚cage植入的方式。

单孔镜下/全脊柱内镜下也可以进行类似操作，也是经Kambin三角和椎间孔进入椎间隙（如图15），多数学者将其称为全脊柱内镜下TLIF（Endo-TLIF）。值得注意的是这种Endo-TLIF与前述的开放TLIF、MIS-TLIF和BE-TLIF均不同，而是类似本节的ELIF，这是需要区别开的。

5. Ex TLIF（Extreme transforaminal lumbar interbody fusion）

就在Min Seok Kang教授发表BE-EFLIF论文的半年之后，Dong Hwa Heo教授在这基础上进行两个改进，一是将通道切口重新确定在椎弓根外缘，二是关节突关节完全切除以便植入了更大的OLIF cage，Heo将这种手术方式命名为“改良远外侧内镜下椎间融合术”（Modified far lateral endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion）。

一年后Jin Hwa Eum教授发表了该手术的系列病例并首次将这种术式命名为Ex TLIF，他在文中指出其最大的特征就是在BE-TLIF操作的基础上植入更大的Cage，植入Cage的路径是经过Kambin三角的，需要术中测量Kambin三角的底边长度，这一点与BE-TLIF是完全不同的（如图17）。

Ex TLIF这一名词是在双通道内镜手术下第一次被提出来的，是专属于双通道的一种融合技术。其沿用了BE-TLIF的部分手术技术，同时吸收BE-EFLIF中大cage斜插横置技术，具有十分广阔的应用价值和前景，是双通道下新融合方式的代表。

6.OLIF（Oblique Lumbar Interbody Fusion）, LLIF（Lateral Lumbar Interbody Fusion）, ALIF（Anterior Lumbar Interbody Fusion）

OLIF、LLIF和ALIF也是脊柱微创技术的重要分支。据笔者所知，目前已经有学者正在探索在内镜监视和辅助下完成这些手术并获得了一定的经验，相信不久我们就能看到这些成果被展示出来。

专家简介

汪文龙

北京大学首钢医院骨科，主治医师，医学硕士。

研究方向：微创脊柱外科学，脊柱退行性疾病的诊治。累计发表脊柱外科中、英文论文10余篇。国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部会员。

刘正

北京大学首钢医院骨科副主任，脊柱组组长，主任医师。

北京大学副教授，中国协和医科大学骨科学博士，中国人民解放军总医院博士后，北京大学硕士生导师。

从事骨科和脊柱外科临床工作近20年，擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱侧弯、脊柱肿瘤、脊柱外伤、骨质疏松性脊柱压缩骨折等疾病的微创手术及开放手术治疗，尤其擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、胸椎管狭窄症的全脊柱内镜和双通道脊柱内镜下的微创手术治疗。

主持省部级基金2项，参与多项国家自然科学基金和省部级课题，发表论文20余篇，其中6篇SCI文章。

担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部脊柱外科专业委员会常务委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会脊柱学组委员；中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员；北京医学会骨科学分会脊柱学组委员；北京医学会骨科学分会青年委员会委员；中西医结合学会骨科微创专业委员委员；AO Spine青年讲师。