脊柱外科的基本原则是以对解剖和手术技巧的全面了解为中心的。在21世纪，随着新型内固定器材和微创技术的发展，从颈枕融合到骶髂关节固定，脊柱外科医师有很多手术技术可供选择。由于这一领域科学技术的快速发展，许多脊柱外科医师及同道们为能紧跟其发展速度而不断地努力奋斗着。
当前，手术治疗脊柱创伤和脊柱疾病的方法越来越丰富，然而在可选择的方式不断增多的同时，脊柱外科医师对于各种特殊手术入路、技术的决策程序也变得越来越难。
基于生物力学的原因，胸腰段脊柱容易发生损伤。胸椎因为胸廓的存在变得相对稳定， T12—L1 成为特殊的移行区，脊柱由胸椎的后凸变为腰椎的前凸，局部的应力增加，下腰椎椎体体积较大，不易发生骨折。
在美国，交通事故是导致脊髓损伤最重要的原因，占40% ；其次为高处坠落伤，占28% ；其他原因包括暴力及运动伤。腰椎的外伤性骨折可能导致神经损伤，有时无任何临床症状，有时是伴随肠道、膀胱功能障碍的截瘫。而处理需要根据损伤的程度决定，包括影像学特点、神经损伤程度等。
与退变性、慢性病变相比，外伤性腰椎骨折有着不同的影像学表现、神经损伤和严重的解剖学改变。对于稳定性的考虑决定了是否需要手术，以及手术的时机。同时还要考虑许多其他因素，如能否放置俯卧位、是否合并其他系统的损伤、有无外固定支架。损伤机制和病理改变决定了腰椎骨折的手术入路。 总的来说，需要熟练掌握解剖，合理应用器械、手术技巧。
腰椎骨折不同损伤节段的手术入路
上腰椎骨折：L1、L2 和L3
1. 后路手术
上腰椎骨折，如L1、L2，一般通过单纯的后路椎弓根螺钉系统固定。使不稳定的骨折恢复椎体解剖形态和脊柱的正常生理弧度，骨折的椎体得以愈合。如果出现远期的后凸畸形或骨折不愈合，则可能需要侧方入路手术。
在仰卧位时建立神经电生理监测的基线。 患者俯卧于Wilson 架或Jackson 床，在髋部、腿、足部放置垫子。所有的受压点都垫塞，而后行俯卧位的神经电生理监测。切开前行透视或导航定位。
做后正中切口，使用电刀或Cobb 剥离器、Hipp 海绵，骨膜下剥离，显露至横突。透视确认显露的节段，使用高速磨钻建立椎弓根螺钉进针孔。定位针确认进针点和钉道。腰椎的进针点一般选择横突的上内侧。下胸椎的进针点在上关节突靠下的部分。
确定进针点后，用弯头扩孔器建立椎弓根螺钉的钉道。球头探针探查钉道的四壁，确认钉道位于椎弓根、椎体内。攻丝后探针再次确认四壁的完整性。置入椎弓根螺钉，透视确认螺钉的位置。
骨折的椎体可以置钉，也可以不置钉。如果椎弓根有骨折，那么病椎需要小心地置入椎弓根螺钉，这样可以使骨折的椎体得到复位， 同时避免骨折块对椎管椎间孔的影响。如果骨折邻近的节段不能置钉，则需要固定到下一个节段，或者使用椎板钩、椎板螺钉。
置入椎弓根螺钉后，如果需要减压，就应该确定减压的范围。行椎管或椎间孔减压需要使用的技术包括以下方面。
1
碎骨块向椎管内移位，但MRI 提示后纵韧带完整，可以适当撑开，通过韧带复位骨折块。但是，过度撑开会使小关节分离，破坏脊柱的稳定，增加骨折椎体的应力。
2
多节段的椎板减压，需注意矢状位弓弦效应（脊髓后移），特别是在圆锥水平。
3
经椎弓根减压的方法。
1）充分显露，置入椎弓根螺钉（病椎除外）， 病椎行椎板切除减压。用骨刀或高速磨钻去除病椎单侧或双侧的关节突。
2）显露椎弓根，用咬骨钳或高速磨钻完整去除椎弓根，显露椎管前壁。
3）将Epstein 刮匙置于硬膜囊和后纵韧带间，用锥子敲击，做彻底的减压。用硬膜囊剥离器或Penfield 4 号剥离器探查、确认减压彻底。
4）彻底减压后，取合适长度的连接棒， 折弯，连接钉棒系统，拧紧尾帽。如果骨折节段行椎板切除减压，则需要放置横连，以避免螺钉拔出和钉棒系统的平行四边形效应。
单纯后路手术，固定的设计、节段非常重要。后路的固定、融合可以重建脊柱的序列， 但也可能影响邻近的节段（平背综合征，邻近节段的脊柱后凸）。固定的节段需要仔细规划，固定的末端不能在脊柱生理弧度的转折点，也不能增加其他节段的应力（如固定至脊柱后凸的顶点、头端固定至T12、尾端固定L1、固定至未处理的骨折椎体都是不恰当的）。
2. 经后路重建前柱稳定性
另一种经后路重建前柱稳定性的方法是经椎弓根行椎体切除。手术的难点是，在胸段神经根可以牺牲，但腰段的神经根需要很好地保护。而且，在上腰椎放置融合器时需避免损伤脊髓圆锥（图1）。
图1 1. 后路椎体切除需要切除的后方部分：上下关节突，椎弓根（A. 矢状位；B. 横断面）。 2. 沿骨折椎体的上下缘行椎体切除。3. 最初通过椎弓根用磨钻去除骨质（A. 矢状位；B. 横断面）。 4. 使用Epstein 刮匙。5. 椎体切除后，在上下终板间植骨或放置融合器
3. 腹膜后入路
L1—L4 椎体爆裂性骨折可以采用腹膜后入路。腹膜后左侧入路可以避免损伤肝和下腔静脉。L4、L5 的手术因为容易损伤髂动脉、静脉而比较困难。
患者右侧卧位，使用布垫或凝胶垫，避免皮肤压疮。采集摆放体位前后的神经电生理信号以确定基线。
为显露L1、L2，选择第10、第11 或第12 肋骨水平的左侧横切口沿肋骨骨膜下剥离，术中需辨别膈肌和脏胸膜，避免进入胸腔。分离腹膜。使用解剖剪或手指剥离进入腹膜后间隙。沿边缘游离膈肌，用缝线标记，利于手术结束时的缝合。放入自动撑开器。
分离腰肌，避免损伤生殖股神经和节段血管。显露骨折的椎体、上下椎间盘，适当显露上下椎体。首先要处理上下椎间盘，保留骨折椎体的上下缘。用长柄15 号刀片沿终板下切开， 髓核钳去除髓核。切除上下椎间盘后再行骨折椎体的切除；可以使用枪钳、刮匙、高速磨钻； 前方保留部分骨皮质，以保护主动脉；后方保留部分骨皮质，以保护椎管。 仔细并完全地去除进入椎管的碎骨块。取出的骨块用于植骨。
下一步行植骨。可选用可延长的融合器、可叠加的融合器或钛网。也可以选用同种异体的胫骨、腓骨。术中注意不能过分撑开植骨的节段，尤其是使用可延长的融合器的时候。植入的过程应在透视下进行，注意保护周围的组织。透视同时确认螺钉的长度（图2）。
图2L2、L3 次全切除后植入可撑开的融合器
下腰椎骨折：L4、L5
后路
L4、L5 骨折可以经后路达到后柱甚至前柱的稳定。下腰椎骨折，有时应考虑固定至骶骨、髂骨。
对于较轻的骨折，单纯的后路手术就足够了。但对严重的后凸畸形、压缩程度较重、三柱不稳，建议行后路+ 前路手术。.
如果合并神经损伤，应根据损伤情况确定损伤部位，做相应的椎板切除减压、椎间孔减压。
全书突出阐述了外科解剖结构与手术技术应用和手术技巧的密切关系，并配备了大量尸体解剖图、影像图、手术照片图加以注释说明，系统全面，是一部集科学性、先进性、实用性于一体的高水平学术著作，适合各级骨科医师及脊柱外科专科医师学习使用。
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