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特别鸣谢
病例提供医生
尹德春 哈尔滨医科大学附属第一医院
指导专家
王召军 哈尔滨医科大学附属第一医院
尹德春
哈尔滨医科大学附属第一医院
医学博士，博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，哈尔滨医科大学附属第一医院首届杰出青年获得者，心血管内科二病房副主任。
主要从事心律失常的临床介入与基础研究工作。现任人卫“十三五”规划临床医学专业器官系统整合教材编委，《Cardiovascular Innovations and Applications 》杂志编委
中国医师 心血管内科医师分会（CCCP）代谢性心脏病学组成员
中国生物医学工程学会心律失常分会（CHRS）教育培训学组成员
中国心电学会遗传性心律失常工作委员会委员
曾赴美国印第安纳大学医学院Krannert心血管病研究所从事心律失常基础及临床研究两年。已在Circ Arrhythm Electrophysiol，Heart Rhythm，Circulation等心律失常专业期刊发表论文12篇，其中一作5篇。HRS/AHA发表论文摘要7篇，获得黑龙江省政府科技进步二等奖一项，黑龙江省卫生厅科技进步奖一项，主持国家及省级科研与教学课题7项。
王召军
哈尔滨医科大学附属第一医院
心内二病房副主任，博士
黑龙江省起搏和电生理委员会委员兼秘书
中国医师 心律失常专业委员会委员
中国生物医学工程学会心律分会青年委员
黑龙江省医促会心律学分会副秘书长
中华医学会心电生理和起搏分会委员
中国医师 心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员
承担肥厚型梗阻性心肌病新技术课题一项，全三维零X线治疗室性早搏的新技术获省新技术一等奖
主攻起搏器植入，射频消融手术等治疗心动过缓，室上速，房速，房扑，房颤，室早，室速
9月6日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 – From cases to best resolutions》线上查房课程第二十二期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例–二尖瓣置换+左房折叠+外科消融术后持续房颤一例。
病史及诊治资料
女患，何某，63岁
【主诉】阵发性胸闷气短五年，加重一个月
【现病史】近五年反复胸闷气短，活动耐力下降，近一个月加重，心电图示：“心房颤动”，外院给予口服利伐沙班20mg/日，口服胺碘酮复律未成功，病程中无黑矇晕厥。
【既往史】否认高血压、糖尿病、冠心病病史。2000年行二尖瓣球囊扩张扩术，2014年发现持续房颤，2016年行二尖瓣生物瓣换瓣术、左房折叠术加房颤外科射频消融术后转复并维持窦律，既往未予抗凝及抗心律失常药物。
【个人史】否认吸烟及饮酒史
【查体】脉搏72次/分，血压122/71 mmHg，呼吸18次/分，体温36.7℃；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率100次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹软，肝胆脾肾未及肿大；双下肢无水肿。
【辅助检查】BNP:73 pg/ml，CKMB和TNI均正常；血常规、尿常规、粪便常规均正常；肝功、肾功、离子、血脂均正常
甲功：FT3：1.39（1.58-3.91） FT4：0.83（0.7-1.48） TSH：5.49（0.35-4.94）
心电图：心房颤动
心脏超声：LA前后径：41mm，EF：64%
食道超声：左房及左心耳自发显影（++～+++），心耳及心房未见明显团块样血栓
左心房及肺静脉CTA：左心房CTA未见著征
图1.心电图
【入院诊断】
持续性心房颤动 (CHA2DS2-VASc=2分, HAS-BLED=1分)
外科迷宫消融术后
风湿性瓣膜病
二尖瓣置换术后（生物瓣膜）
既往外科治疗房颤经过
【术前检查】心电图：心房颤动，心脏超声：LA前后径：44mm、二尖瓣重度狭窄，瓣口面积0.9cm2，EF：56%（2016.04）
【手术经过】
正中开胸，常规建立体外循环，主动脉根部灌注停跳液，心脏停跳后经房间沟-左房切口联合右房切口，射频操作：游离左右肺静脉，射频消融钳子消融，进行如下消融，隔离环（左右肺静脉、左右心耳），隔离连线（肺静脉之间、肺静脉与左心耳、肺静脉与二尖瓣环、冠状窦口与三尖瓣及右房切口），右房切口-界嵴，交感神经结（房间沟心外膜脂肪处），切断Marshall韧带。探查心内结构，左房见3×2cm血栓，左房增大，二尖瓣交界粘连，瓣叶增厚卷曲钙化，清除血栓，切除二尖辦，保留瓣下结构，缝合于二尖瓣后瓣环上，然后连续缝合给予置换一枚美敦力27号生物二尖瓣，左房底部折叠，闭合房间沟，缝合右房壁。
图2.外科肺静脉隔离
图3.左房折叠术
【术后检查】心电图：术后房颤，一周后恢复窦律并维持至2021年7月
心脏超声：LA前后径：40mm，二尖瓣生物瓣置换术后改变
本次治疗经过及思考
【治疗经过】
1．LA电压标测示左房大面积瘢痕（0.1mv），将标测电压下调至0.05mv左房依旧大面积低电压，PentaRay标测左房无电位，因此未干预左房，遂行右房标测。
图4.左房电压标测
2．右房PentaRay标测出2：1房速，周长(CL)323ms。右房标记出一狭长低电压区域，电位自上至下由单电位到双电位再到单电位变化，此区域为瘢痕区域，上为瘢痕顶部，下为瘢痕底部。
图5. 2：1房速
图6.狭长瘢痕区域及电位变化
RA激动标测示激动提示围绕瘢痕区域8字折返，下为RA激动标测图
4. 由上腔静脉经外科切口至下腔静脉线性消融+三尖瓣峡部消融，一过性心动过缓，后恢复窦性心律
图7.上腔静脉经外科切口至下腔静脉消融
图8.三尖瓣峡部消融
图9.腔内图示窦律
5.消融后给予异丙肾上腺素，腔内图出现第二种心动过速，心率97bpm，激动标测第二种心动过速于右间隔，His处最早，无冠窦消融无效，于近His处消融成功终止心动过速。
图10A.第二种心动过速
图10B.第二种心动过速激动标测
图11. 近His处消融终止心动过速
6. 终止第二种心动过速后静点异丙肾，程控刺激，诱发第三种心动过速，频率在110bpm～140bpm变化，在自发室早后可以终止心动过速。心室S1S2刺激室房递减传导，希氏束不应期心室起搏，发现心房A波提前15ms，考虑存在逆传递减旁道，于右后间隔消融终止心动过速。
图12.自发室早终止心动过速
图13.心室S1S2刺激心房传导递减
图14.希氏束不应期心室起搏
图15.右后间隔消融终止
7.再次静点异丙肾后出现第四种心动过速，标测位于近窦房结附近，频率84次/分，不持续，自行恢复窦律，未予干预。
图16.第四种心动过速起源点
【思考】
左心房僵硬综合征
左心房僵硬综合征是一种临床综合征，定义为在LV功能保留，肺动脉高压（平均PA压力>25 mmHg或运动时>30 mmHg）情况下存在右心衰竭表现，在没有明显二尖瓣疾病或PV狭窄的情况下，PCWP或左心房压力描记图上大V波（≥10 mmHg）。
预测因素：左房瘢痕严重、左房内径≤45 mm(术前)、糖尿病、呼吸睡眠暂停综合征及左房压力升高。主要预防措施是限制消融面积。发生者利尿剂治疗效果好。
该患者左房术后大面积低电压，考虑左心房僵硬综合征，但是该患者无右心衰竭，表现与左心房僵硬综合征不能完全吻合，因此尚不能诊断左心房僵硬综合征
切口相关右心房大折返
其与各种不同解剖结构和电生理基质相关的多种类型AT，常与房颤合并存，药物治疗策略与典型AFL一致，包括心室率控制和节律控制，以及卒中预防的长期抗凝治疗,药物疗效差。
体表心电图形态变化很大，取决于瘢痕及低电压区位置、折返方向、是否合并存在心房内传导阻滞以及典型AFL等因素。
该患者体表心电图是房颤表现，腔内电图无房颤而表现为多种房速，可能是切口相关右心房大折返。
无法标测的右心房大折返型房速处理
综合激动、拖带和电压标测的数据识别潜在的折返环峡部或重要的缓慢传导区域，作为导管消融的靶点。
当这种方法也无法明确时(心动过速很难诱发或形态频繁发生改变)，可以采用逐步消融的策略。由于大多数患者的折返环路位于CTI或心房切口瘢痕处，因此首先行CTI消融。然后，心动过速仍持续，则选择心房侧壁手术切口瘢痕相关的峡部行线性消融(即从切口至IVC，切口至SVC，切口至三尖瓣环)。
根据基质标测的结果也可以将消融线连接至其他传导阻滞屏障(瘢痕、手术切口、房间隔补片或天然解剖屏障)。
切口至SVC存在损伤窦房结或膈神经的风险。因为后壁切口的右心房大折返型房速常与三尖瓣环形成8字折返，因此消融靶点应包括CTI。
大折返型房速激动标测的实际操作步骤
（1）患者病史
首先定位参与折返的心腔寻找心律失常基质，往往数年后才发生。
（2）TCL的变化
（3）电解剖激动标测
通常使用多级导管（环状电极或PentaRay电极）,心房三维解剖模型上的电激动传导可以以围绕解剖及EP标志物和阻滞屏障的视频动画呈现出来。
（4）拖带标测
证明是大折返型房速后，在RA（CTI和RA游离壁及CS）三个或以上不同位点进行拖带，若PPI与TCL的差值超过40ms提示左心房折返。
专家讨论
首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授：这个病例的 告非常精彩，患者先后经历和二尖瓣扩张、外科消融、二尖瓣置换和左房折叠，本次射频消融成功无疑是对心律失常高超诊疗能力的体现。现在心脏外科术后房颤患者增加，今天同大家一起再次加深对外科消融认识，心房折叠部位是否参与心律失常，是否需要消融？右房标测是一个8字折返，是终末嵴还是三尖瓣主导都有可能。该患者右房也有消融线，本次消融由上腔到下腔的消融线可能会伤及窦房结，而先消融三尖瓣或终末嵴和下腔的连线是否更好有待确定。左心耳没有电位，失去机械活动，血栓风险较高。
哈尔滨医科大学附属第一医院张国伟教授：心房折叠一般不会成为心律失常基质，但现在我逐渐放弃心房折叠，只在闭合左心耳或者闭合左房入路时多带一些心房缝合。
中南大学湘雅三医院张志辉教授：外科迷宫术后不典型房扑患者较多，该患者出现多种心动过速，可能是同一个机制，这个8字折返，一个折返环是瘢痕-三尖瓣，另一个是三尖瓣峡部之间的折返，只消融一个折返环，另一个折返环仍然存在。由于工程师校正有个人倾向，因此PentaRay标测的这返环未必准确。我们要结合机制、结合拖带等电现象指导治疗。
哈尔滨医科大学附属第一医院李晶洁教授：从激动标测看，8字折返的两个环路都依赖于三尖瓣峡部，应该隔离三峡。
吉林大学第一医院李树岩教授：这个病例非常精彩，外科术后的房扑或者房颤患者逐渐增多，一般外科消融由于在直视下操作，其消融是非常彻底的，目前内科消融很难达到外科消融效果。我们的经验是在大心房PentaRay标测常出现无法贴壁，容易出现空白，常需要大头标测，但是这个患者没有，标测是非常精彩的。标测出双环折返，在双电位处消融，常能终止心动过速。
中山大学附属第一医院何建桂：心脏术后的房扑房颤是多变的，Rhythmia标测系统对瘢痕心脏可能会更好。
点评总结
哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬教授：房颤患者合并多种疾病的治疗要结合指南做到对每一个患者个体化治疗，每一个患者具体问题具体分析，结合指南和新的治疗措施治疗房颤，积极干预易患因素减少房颤的复发，我们要利用好这个平台共同在探讨中进步发展。
Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: a Companion to Braunwald’s Heart Disease，Third Edition，2019
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全国心血管疾病管理能力评估与提升工程
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