腰椎内固定术后并发腹腔间隔室综合征一例

这是一例腰椎内固定术后并发腹腔间隔室综合征（ACS）的患者，手术过程顺利，但术后患者突发腹腔内压力急剧增高，麻醉医生要如何处理？请往下看。

病例摘要

患者，女性，56岁，体重65 kg，身高162 cm，主诉：腰部疼痛3年，复发加重伴左下肢疼痛1周。

既往史：高血压20年，口服苯磺酸氨氯地平将血压（BP）控制在150~160/80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胆囊切除术后。

体格检查：ASA Ⅱ级，Mallampati分级Ⅱ级。

拟行手术：L、L/S腰椎间盘髓核摘除术+椎管扩大减压术+椎弓根螺钉内固定术+植骨术。

麻醉及手术过程

8:30 患者入室，行常规静脉全麻诱导，监测BP 160/80 mmHg、心率（HR）70 次/min、血氧饱和度（SpO）100%。诱导维持：给予咪达唑仑2 mg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼25 μg、丙泊酚100 mg、罗库溴铵50 mg。

12:30 手术结束，术中出血量约500 ml，尿量600 ml，输液2500 ml，患者安返PACU。

12:50 拔管后，复测BP 95/55 mmHg、HR 100 次/min、SpO 99%，患者出现疼痛的症状，随后给予5 μg舒芬太尼缓解疼痛，但症状并未缓解。

13:10 患者面色苍白，痛苦面容，BP下降至80/40 mmHg，HR上升至110 次/min，吸氧条件下SpO 99%。

针对这种情况，急查血气，示血红蛋白（Hb）63 g/L，随后呼叫床旁B超，结果未见异常，经外科会诊后，怀疑可能是术后出血导致的腹膜后血肿。随后急查CT，过床后患者突然意识消失，BP下降至30/20 mmHg，HR上升至160 次/min，SpO 75%，紧急给予扩容、输血4 U、输液1000 ml、肾上腺素2 mg，BP上升至80/40 mmHg，在控制呼吸后，紧急送入ICU。CT检查结果示：患者腹腔后左肾下方有高密度影横截面约7.8 cm×6.3 cm的血肿。

考虑患者循环较为稳定，并且出血的部位和原因未明确，进行经左侧髂总动脉造影介入治疗，结果显示：左侧髂内动脉起始段有造影剂外溢现象，遂行“左侧髂内动脉覆膜支架修复术”。术后返回ICU进一步治疗，7 h后患者HR 110~120 次/min，BP 110~120/70~80 mmHg，SpO 85%~88%，凝血功能恢复正常，Hb 111 g/L，红细胞比容34%，谷丙转氨酶501 U/L，谷草转氨酶684 U/L，肌酐362 μmol/L，无尿，腹部膨隆，气道压34~38 cmHO（1 cmHO=0.098 kpa），膀胱压36 cmHO，中心静脉压24 cmHO。

经多学科联合会诊，由于患者存在严重的腹部膨隆、腹内压>26 mmHg，同时伴有呼吸功能障碍、循环功能障碍及肾功能障碍等症状，判断患者属于ACS，分级Ⅲ级（26~35 mmHg），需立即行腹膜后血肿清除减压术。

深入思考

ACS是由外伤出血、炎症反应等各种原因导致的呼吸、循环、腹腔脏器、肠壁、颅脑等多器官系统功能障碍的临床综合征。

ACS危害

（1）对于胃肠道而言，肠系膜静脉和毛细血管受压/充血、肠道供血减少，引起肠道静脉高压、水肿和渗漏加重，导致反流、误吸风险增加。

（2）对于肾脏而言，心排量下降、肾血管受压、肾实质受压，引起急性肾功能受损，导致术中出现高钾、酸中毒的风险增大。

（3）对于中枢神经系统而言，颅内压增高、上腔静脉压力增高，脑回心血量减少，加重脑水肿、脑缺氧、脑损伤。

（4）对于呼吸系统而言，膈肌抬高引发肺顺应性下降、气道峰压增高，同时胸内压升高引发淋巴回流阻塞，导致肺间质水肿、肺不张可能性增加，进而导致低氧、高碳酸血症的风险增大。

（5）对于循环系统而言，在腹腔减压前，下腔静脉受压、静脉回流减少导致胸内压升高，进而对全身血管阻力压迫，使心输出量减少。在腹腔减压后，肠系膜静脉扩张使回心血量进一步下降，同时全身血管压迫解除后，导致后负荷下降，血压会进一步降低，术中伴随明显的循环波动。

麻醉管理的重点

（1）气道管理：可采用小潮气量+压力限定+呼气末正压通气+允许性高碳酸血症策略。

（2）循环管理：除保证一定的血容量外，维持一定的Hb水平保证携氧功能也是必要的。该患者Hb应维持在70 g/L以上，如果术前存在低氧血症，Hb应维持在100 g/L以上。

（3）液体管理：优化液体输入，联合使用血管活性药物维持灌注，同时纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

（4）凝血功能、体温：大量输注晶体导致稀释性凝血功能障碍及低体温，应及时补充凝血因子，同时给予保温措施。

1

陈迎归

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科2020级规培住院医师

2

指导教师

郝小芳

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师