前交叉韧带双束重建联合前外侧韧带重建在前交叉韧带翻修中的应用

毛云鹤，孙伟豪，付维力，李箭

四川大学华西医院骨科 四川大学华西医院骨科研究所（成都 610041）

关键词：前交叉韧带；前外侧韧带；韧带重建；韧带翻修；双束重建

摘　要

目的　探讨前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）双束重建联合前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）重建的翻修术式治疗 ACL 重建失败的效果。

方法　2018 年 1 月—2019 年 6 月，采用 ACL 双束重建联合 ALL 重建对 15 例初次 ACL 重建失败患者行翻修术。男 12 例，女 3 例；年龄 17～49 岁，平均 30.1 岁。初次 ACL 重建术式：单束重建 13 例，双束重建 2 例；自体肌腱重建 14 例，同种异体肌腱重建 1 例。ACL 重建失败原因：9 例创伤再断裂；6 例非创伤因素失败，其中 2 例移植物吸收、3 例移植物松弛。初次 ACL 重建至该次翻修时间为 8～60 个月，平均 28.5 个月。比较术前及末次随访时膝关节功能主、客观评价指标以评定疗效。其中，主观评价指标包括国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分以及 Tegner 评分；客观评价指标包括胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离及双侧松弛度差值（side-to-side difference，SSD）、轴移试验、Lachman 试验、患侧伸膝肌力丢失比、单足跳跃试验差值。

结果　术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成、神经血管损伤等并发症；患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 19.1 个月。末次随访时，患者均恢复至伤前运动水平，IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分均较术前明显改善（P<0.05）。胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离均较术前明显改善（P<0.05），且恢复至正常生理范围；SSD、Lachman 试验、轴移试验、单足跳跃试验差值、患侧伸膝肌力丢失比也明显优于术前（P<0.05）。随访期间均未发生移植物再断裂，无膝关节僵硬及活动度受限；1 例出现股骨端挤压螺钉突出，局麻下经原切口取出。

结论　采用 ACL 双束重建联合 ALL 重建术式对初次ACL 重建失败患者进行翻修，能明显改善患者膝关节功能、减少胫骨前向松弛度，有效防止膝关节旋转不稳定。

正　文

近年来，随着手术技术的进步和人们对生活品质要求的提高，前交叉韧带（anterior cruciate liga-ment，ACL）重建手术数量不断增加，美国自 2014年起 ACL 重建年手术量超过了 120 000 例[1-2]，但多中心流行病学研究数据显示 ACL 重建翻修率高达1.7%～7.7%[3-6]。导致 ACL 重建失败的因素较多，例如手术技术、移植物生物相容性差及外伤等[7-8]，其中，非解剖位点的骨隧道是导致初次 ACL 重建后移植物失效的最常见原因[9]，因其会导致膝关节复发性旋转不稳定或“移植物-骨”撞击，最终造成移植物磨损、再断裂[10-11]。其次，首次手术中未正确处理合并的前外侧复合体损伤也是导致 ACL 重建失败的关键因素[12]。通常来说，ACL 重建翻修术后患者的膝关节功能通常不如初次重建者[4, 13]，因此我们在临床治疗中需要仔细评估导致患者 ACL 重建失败的真正原因，制定最合适的翻修术式，并尽量减少术后旋转不稳定，以提升膝关节功能[14]。目前，大多研究采用单纯单束重建 ACL 翻修[15-19]，膝关节功能和稳定性恢复程度有限[16-17]，手术技术也需进一步优化。2018 年 1 月—2019 年 6 月，我们采用 ACL 双束重建联合前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）重建对初次 ACL 重建失效患者进行翻修，获得较好疗效。现回顾分析患者临床资料，为进一步提升 ACL 翻修疗效提供参考。 告如下。

临 床 资 料

1.1　患者选择标准

纳入标准：① 初次 ACL 重建术后移植物再断裂或失效；② 采用 ACL 双束重建联合 ALL 重建进行翻修；③ 术前存在膝关节前外侧旋转不稳，即持续性轴移试验阳性 1 级及以上；④ 年龄<45 岁，有转身、转向运动需求；⑤ 随访时间≥12 个月。

排除标准：① 合并膝关节多发韧带损伤，包括影响轴向稳定性的重度内侧副韧带损伤、后外侧角损伤等；② 合并双侧膝关节损伤；③ 合并下肢骨折；④ 半月板全切或次全切状态；⑤ 患膝软骨损伤 Ⅲ级以上（改良 Outerbridge 软骨分级）；⑥ 关节内感染；⑦ 原骨隧道最大直径>12 mm，新骨隧道建立困难。

2018 年 1 月—2019 年 6 月，共 31 例患者接受ACL 翻修术，其中 15 例符合选择标准纳入研究。

1.2　一般资料

本组男 12 例，女 3 例；年龄 17～49 岁，平均30.1 岁。左膝 6 例，右膝 9 例。初次 ACL 重建术式：单束重建 13 例，双束重建 2 例；自体肌腱重建 14 例（腘绳肌腱 11 例、骨-髌腱-骨 3 例），同种异体肌腱（前交叉韧带）重建 1 例。ACL 重建失败原因：10 例因创伤再断裂；5 例非创伤因素失败，其中 2 例移植物吸收、3 例移植物松弛。初次 ACL重建至本次翻修时间为 8～60 个月，平均 28.5 个月。患者临床资料详见表 1。

1.3　手术方法

因 ACL 两端附丽点位置和大小存在个体差异，所以 ACL 双束重建均遵循个体化治疗原则[20]，术中根据关节镜下测量结果调整适宜的手术方式。

1.3.1　关节镜检查及肌腱移植物制备　患者于全麻下取仰卧位，大腿根部上充气止血带，驱血后将止血带充气至 31.9～34.6 kPa。首先建立前外侧入路行关节镜检查，清理增生滑膜，探查两侧半月板，本组 9 例合并外侧半月板损伤，行缝合修复 4 例、部分切除术 5 例；2 例合并内侧半月板损伤，行部分切除术。刨刀及射频清理断裂或失效的移植物残体，分别测量胫骨及股骨两端骨隧道定位点位置和大小，确定患者符合行 ACL 双束重建条件，排除ACL 胫骨附丽点直径<14 mm 或髁间窝直径<12 mm者[21]。同时，为防止 2 条骨隧道连通，骨隧道间距应达 2 mm，骨隧道直径不超过原附丽点最大直径[20]。本组 6 例合并骨隧道扩大（直径>8 mm）。

确定患者均符合条件后行取腱术，切取同侧腘绳肌腱和腓骨长肌腱，分别制备 ACL 前内侧束和后外侧束移植物。其中，前内侧束移植物直径 8～9 mm，后内侧束移植物直径 6～7 mm；腓骨长肌腱切取长度需超过 21 cm，以保证预留长度≥10 cm的远端重建 ALL。

1.3.2　ACL 双束重建　在股骨侧，对于原骨隧道中心偏离附丽点中心未超过附丽点直径 1/4 者，继续使用原骨隧道（4 例）；原骨隧道过于偏前、偏上或是过顶骨隧道者（11 例），需重新建立骨隧道。首先建立前内侧束骨隧道，自附丽点中心由关节内向外上钻取，其出口应尽可能靠近股骨前后皮质侧中线，与后外侧束股骨隧道出口间距 15～20 mm，且不宜过于垂直。然后，使用股骨端特殊定位器（图 1）建立后外侧束骨隧道，定位器关节内臂带有定位针，可在关节镜视野下锁定后外侧束附丽点中心，再使用关节外臂的可调控定位杆，分别定位外侧副韧带股骨外上髁附着点偏后、偏上各 5 mm处[22-23]，确定此两点后再由外向内（Outside-in）钻取骨隧道并逐步扩髓。

图 1　股骨端特殊定位器

在胫骨侧，关节镜下明确两束韧带附丽点中心后，使用 ACL 定位器分别钻取前内侧束和后外侧束两条胫骨隧道；本组 1 例两骨隧道间距不足2 mm，则 2 束移植物共用 1 条胫骨隧道。

使用拴桩螺钉和可吸收界面挤压螺钉固定前内侧束和后外侧束移植物胫骨端；前内侧束股骨端用 Endo-Button 悬吊固定，后外侧束在股骨隧道外口用 1 枚挤压螺钉固定。在屈膝 0° 位收紧后外侧束移植物并固定，屈膝 20°～30° 位收紧前内侧束移植物并固定；当移植物缝线拴桩固定在胫骨螺钉上后，全角度屈伸膝关节 20 次作预牵张，最后拧入挤压螺钉。见图 2、3。

图 2　ACL 双束重建联合 ALL 重建技术示意图
a. 冠状面；b. 矢状面

图 3　骨隧道位置示意图

a、b. 右膝关节轴位及矢状位 CT 示新制备股骨隧道（蓝色箭头）及原股骨隧道（红色箭头）；c. CT 三维重建示后外侧束骨隧道在股骨外侧皮质出口（红色箭头）、ALL 骨隧道在胫骨外侧皮质出口（蓝色箭头）、前内侧束在股骨外侧经 Endo-Button 悬吊固定位置（绿色箭头）；d. 右膝关节 MRI 示 ALL 骨隧道（红色箭头）

1.3.3　ALL 重建　以重建 ACL 后外侧束的腓骨长肌腱远端作为 ALL 重建移植物，ALL 股骨端起始点即 ACL 后外侧束股骨隧道出口（此时已用挤压螺钉固定后外侧束股骨端）；将移植物另一端从髂胫束深面、Gerdy 结节的后外下方和关节囊之间引出，其胫骨侧骨隧道入口应紧邻 Gerdy 结节远端下方，平行向胫骨结节深面内侧钻取另一胫骨隧道，保证移植物埋入胫骨长度≥2 cm。于屈膝 0° 位低张力（15～20 N）收紧移植物远端[24-25]，将编织缝线捆绑于 ACL 栓桩螺钉处，固定 ALL 移植物。见图 2、3。

1.4　术后处理

术后患者佩戴支具，将膝关节固定于伸直 0°位；同期行半月板修复术者术后 6 周开始扶拐下地并部分负重，其余患者术后即可扶拐下地并完全负重行走。术后 3 周患者佩戴可调节角度的支具，在 0°～90° 范围内进行屈伸膝关节功能训练，并逐渐加大屈伸范围，6 周时达屈曲 120°、伸直 0°。术后 2 个月患者完全脱离支具活动，开始开链运动和扰动性训练。术后 6 个月根据肌力和膝关节功能恢复情况决定患者能否跑步，10 个月后允许可控性竞技体育活动，术后 12 个月重返伤前运动。

1.5　疗效评价指标

所有患者在术前及术后各时间点均完成以下临床和功能测试，研究以末次随访测定结果为最终结局指标，随访时间≥12 个月。① 主观评价指标：国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分、Tegner 评分。② 客观评价指标：胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离以及双侧松弛度差值（side-to-side difference，SSD）、轴移试验、Lachman试验、患侧伸膝肌力丢失比、单足跳跃试验差值。

其中，Lachman 试验：Ⅰ 度松弛，胫骨前移1～4 mm；Ⅱ 度松弛，胫骨前移 4～12 mm；Ⅲ 度松弛，胫骨前移>12 mm、无终末阻挡点[26]。轴移试验：0 级，无轴移现象；1 级，滑动；2 级，弹动或跳动；3 级：绞锁或半脱位[27]。胫骨前向松弛度的静态移位距离：膝关节屈曲 90° 位摄 X 线片，受30 N 前向牵拉力情况下胫骨前移距离，即为静态移位距离，其与健侧的差值即为 SSD；动态移位距离由 Opti-Knee 步态分析系统测定。单足跳跃试验差值：嘱患者单足立定跳远，同一只脚落地，跳3 次，记录最远距离，计算健、患侧差值。患侧伸膝肌力丢失比：测量健患侧伸膝肌力并按照以下公式计算丢失比，（健侧伸膝肌力?患侧伸膝肌力）/健侧伸膝肌力×100%。

1.6　统计学方法

采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。

结　果

术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成、神经血管损伤等并发症。患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 19.1 个月。末次随访时，患者均恢复至伤前运动水平，无膝关节僵硬及活动受限发生；IKDC 评分、Lysholm 评分、 Tegner 评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。胫骨前向松弛度的静态、动态移位距离均较术前明显改善（P<0.05），且恢复至正常生理范围；SSD、Lachman 试验、轴移试验、单足跳跃试验差值、患侧伸膝肌力丢失比也明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

随访期间均未发生移植物再断裂；2 例轴移试验 1 级以及 4 例 Lachman 试验Ⅱ度松弛者，未诉膝关节不稳且运动功能正常，未再次手术。在与 ALL重建相关的并发症中，仅 1 例出现股骨端挤压螺钉突出，于局麻下经原切口取出。见图 4。

图 4患者，男，44 岁，右膝关节 ACL 初次重建术后 5 年行翻修术，合并骨隧道扩大　a、b. 术前 MRI 矢状位；c. 术后 2 d 侧位 X 线片；d. 术后 2 d 正位 X 线片；e. 术后 3 d CT 三维重建；f. 术后 1 周 MRI 矢状位显示各骨隧道点位；g. 术后 1 周 MRI 冠状位显示 ALL骨隧道位置；h. 术后 2 年 MRI 矢状位显示移植物情况良好；i、j. 术后 2 年患者右膝关节功能，轴移试验 0 级，Lachman 试验Ⅰ度松弛，活动范围 0°～140°

讨　论

本研究结果显示采用 ACL 双束重建联合 ALL重建行 ACL 翻修，可以有效减少膝关节术后前向不稳和旋转不稳，末次随访时患者主观评分也较术前显著提升，患侧膝关节伸膝肌力已经接近健侧。根据一项纳入 1 205 例翻修患者的多中心研究数据显示，患者术后 2 年 IKDC 膝关节主观功能评分为77 分（61～86 分），本研究绝大多数患者术后评分均优于此平均值[28]。此外，本组末次随访时尽管有2 例轴移试验 1 级以及 4 例 Lachman 试验Ⅱ度松弛患者，但患者无主观膝关节不稳定感，并且重返至伤前运动水平；出现上述临床试验阳性的原因可能是移植物存在部分吸收或骨隧道周围骨质有部分丢失，或是在早期康复锻炼中过多负重导致移植物的再长入和再血管化受阻[29]。综上，采用该术式行 ACL 翻修后，患者膝关节功能在术后 1 年半左右接近正常，且未出现明显膝关节旋转不稳定。

综合近 10 年有关 ACL 重建翻修的研究结果，绝大部分患者翻修术后膝关节功能和稳定性不如初次重建术后[30]，翻修手术中若只注重重建 ACL结构，很难恢复膝关节原有运动学[31]。目前大部分翻修手术均采用单纯单束重建，忽略了对前外侧复合体损伤的处理，这是导致翻修术后患者残留膝关节旋转不稳定的重要原因[32-33]。近期，Alm等[15]和 Lee 等[34]比较了单纯单束重建 ACL 和单束重建 ACL 联合 ALL 固定术进行翻修的疗效，结果显示联合手术组患者术后 Lachman 试验、轴移试验以及 SSD 均优于单纯单束重建组，提示翻修术中修复膝关节前外侧复合体对于消除术后旋转不稳定的重要性。但在以上研究中，术后仍有 3.3%～10.5% 患者轴移试验 2 级以上，我们分析这是由于单束重建严格意义上不属于解剖重建[20]，即便修复了前外侧复合体也未恢复膝关节正常解剖稳定性和生物力学。本组术后无 2 级及以上轴移试验阳性患者，分析与 ACL 双束重建联合 ALL 重建可以最大程度恢复膝关节生物力学结构，进一步加强膝关节稳定性和获得更优膝关节功能有关，但此结论还需更大样本量的对照研究和生物力学研究进一步验证。

本组翻修术中 ALL 重建和 ACL 后外侧束重建采用同一腓骨长肌腱和股骨隧道，既满足了双束重建，又避免了与重建 ALL 的新股骨隧道重叠，同时与膝关节矢状面完全垂直。根据文献建议[35-36]，ALL重建应尽可能接近解剖重建，否则会因为其张力低而成为无效重建。本组术中我们在直视下寻找关节外股骨外上髁后上方的解剖位点，并使用特殊定位器完成 Outside-in 的骨隧道建立，既保证了 ALL股骨起始点的精准，也保证了后外侧束骨隧道中心是附丽点中心。但后续还需要大量解剖学研究、生物力学研究以及临床试验来明确 ALL 重建的最佳手术方式与固定位置。

综上述，采用 ACL 双束重建联合 ALL 重建术行 ACL 翻修，可以明显改善患者膝关节功能，减少胫骨前向松弛度，防止术后前外侧旋转不稳定。但是本研究为单队列研究，缺少与单纯 ACL 双束重建翻修患者的疗效比较；本组选择术前轴移试验1 级及以上患者联合 ALL 重建，对于术前无前外侧旋转不稳定患者是否需要合并 ALL 重建，有待进一步研究；本研究样本量较少，且为回顾性研究，结果可能存在偏倚。

参考文献：略