CBT技术在腰椎PLIF中的优势所在——循证医学结论

医院：首都医科大学附属北京朝阳医院

一、CBT-PLIF vs. PS-PLIF循证对比

1.背景介绍

随着社会老龄化的加剧，腰椎退行性病的发病率逐年上升。腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的常用外科手段。在过去的几十年中，椎弓根螺钉（pedicle screw, PS）技术是最常被应用的腰椎手术内固定技术。但是，在PS内固定技术手术方面创伤较大、对骨密度依赖程度较高、神经损伤发生率较高等不容忽视。

如今，皮质骨轨迹（cortical bone trajectory, CBT）螺钉内固定技术在临床上被广泛使用。CBT螺钉因其进钉点靠内、螺钉轨迹由内向外、且锚定的皮质骨层数较多，因此，理论上CBT螺钉内固定技术创伤较小、力学强度更高，尤其在骨质疏松的患者中，优势会更加明显。

2.研究方法

该系统回顾检索的关键词为：“椎弓根螺钉”、“皮质”、“腰椎”、“皮质骨轨迹”和“CBT”在pubmed、Embase、Cochrane和Scopus数据库中搜索了2020年11月8日之前发表的英文文章，筛选出符合纳入标准的文献。

对于RCT研究，使用Cochrane系统性文献回顾资料库手册进行评估。对于队列研究，使用Newcastle-Ottawa Scale从受试者的选择、组的可比性和结果这3个方面进行质量评估。最后，使用Revman5.3软件程序进行汇总数据的统计分析。使用I2统计量进行异质性检验，测量结果之间的异质性。

?? 文献分析流程如下图：

3.统计数据结果

采用固定效应模型对融合率进行分析，两组融合率差异无统计学意义。采用固定效应模型对手术结果进行分析，两组住院时间差异无统计学意义，但CBT组的出血量、手术时间明显少于PS组的出血量和手术时间。

采用固定效应模型对两组的并发症发生率进行分析，CBT组并发症的总发生率明显低于PS组，并且CBT组的邻近节段病变的发生率以及针对邻近节段病变的二次手术率显著低于PS组。然而，螺钉错位，假关节发生，浅表感染和深部感染的发生率在两组之间差异无统计学意义。

?? 数据森林图结果如下：

4.结论

本系统回顾和Meta分析研究表明：

1. CBT技术具有较少的失血量和较短的手术时间。

2. CBT组和PS组住院时间、螺钉相关的并发症和术后一年融合率方面无显著差异。

3. CBT组并发症的总发生率明显低于PS组，并且CBT组邻近节段退变的发生率和以及针对邻近节段退变的二次手术率显著低于PS组。

4. 螺钉位置不佳、骨折不愈合、伤口浅表感染和深部感染的发生率在两组之间没有显著差异。

5.研究优势与不足：

?? 优势：

1. 术前腰椎病理状态如：椎间孔狭窄，畸形和节段不稳定，从而导致结果偏倚。因此，本研究专注于比较CBT技术和PS技术在腰椎融合术中的应用，两组样本的术前诊断和病理状态一致性较好，可以减少样本偏差。

?? 不足：

1. 纳入本分析的文献质量不高。在理想情况下，纳入系统综述和Meta分析的文章应来自高质量的研究，如随机对照试验和前瞻性队列研究。

2. 本研究中包括了罕见的疾病或手术治疗以及一项回顾性比较研究，所以产生了较大的偏差。

3. 研究中缺少定义手术技术和效果的重要因素，例如腰椎滑脱的影响，手术椎体的节段和临床参数（如疼痛强度和功能评分）。这些因素对于准确比较CBT和PS的疗效是至关重要的。

二、延伸阅读

本团队（首都医科大学附属北京朝阳医院）通过前瞻性队列研究对比了CBT技术和PS技术在腰椎融合中的应用，相关研究发表在Clinical Interventions in Aging和BMC Musculoskeletal Disorders杂志，主要研究结论如下：

1. CBT组患者术后3个月ODI和JOA评分显著高于PS组；

2. 对于骨质疏松患者，CBT组患者术后螺钉松动率显著低于PS组；

3. 在早期随访中，CBT组比PS组患者的影像学ASD发生率更低；

4. 在12月随访中，通过CT显示，两组患者融合率无明显差异；

5. 两组患者在腰椎矢状面序列的恢复方面无显著差异。

典型病例1.CBT-PLIF术后患者38月随访复查MRI，邻近节段椎间盘未见明显退变，Pfirrmann分级1->1级，椎间隙高度维持良好。

典型病例2.PS-PLIF术后患者38月随访复查MRI，邻近节段椎间盘出现明显退变，Pfirrmann分级1->4级，椎间隙高度下降。

三、小结

CBT技术相比PS技术在腰椎后路融合手术中具有一定的优势，主要表现为手术更加微创、内固定对骨密度依赖程度小、对邻近节段干扰少等。当然，应用CBT技术需要克服一定的学习曲线，在早期应用时应警惕螺钉位置不佳、神经损伤、上终板损伤等并发症。

成峰琦

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科2022级硕士研究生。师从首都医科大学附属北京朝阳医院骨科刘玉增教授。

研究方向：脊柱畸形及退变的机制与临床研究。2017-2022年就读于青岛大学医学部临床医学专业。获2022年度青岛大学优秀毕业生。

潘爱星

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主治医师，首都医科大学（中）及弗吉尼亚大学（美）联合培养博士。师从著名脊柱外科专家海涌教授。

研究方向：脊柱畸形的治疗与并发症预防、脊柱退行性疾病和脊柱创伤的微创治疗。发表SCI及核心期刊论文18篇。获国家专利3项。

2017-18年参加AO Spine海外进修项目赴英国University Hospital of Wales学习。2019年获国家公派留学资格赴美国University of Virginia联合培养。

刘玉增

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任医师，硕士研究生导师，首都医科大学骨外科学系办公室主任。

担任北京医学会感染学分会委员，北京医学会骨科学分会第二届青年委员会脊柱学组委员，中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会胸腰椎学组委员，中国研究型医院学会神经再生与修复专委会脊柱损伤与功能重建学组常委，中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会第一届委员会青年委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组委员。

海涌

主任医师、教授、留美博士后、享受国务院政府特殊津贴专家。

首都医科大学博士硕士研究生导师、北京航空航天大学博士研究生导师，首都医科大学骨外科学系主任、附属北京朝阳医院骨科主任。

从事骨科脊柱外科基础及临床研究和实践30余年，擅长各种脊柱疾患的诊治，尤其对复杂疑难脊柱畸形等疾患有独到及丰富经验，主刀成功完成手术6000余例，患者来自海外及全国各地。先后荣获金柳叶刀奖、京城金牌名医、中国健康传播大使、最温暖医生荣誉称号，并连续多年位居中国Top10医生脊柱外科之列。

现担任多项国际国内学术任职：中华医学会骨科学分会委员、脊柱外科、创新与转化学组委员；中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会常委；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副组长；中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会副主任委员；中国医师 骨科医师分会委员、脊柱功能重建学组副主任委员、脊柱学组委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长；中国医药教育 医疗器械管理专业委员会副主任委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常委；北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医师 骨科医师分会理事、北京康复医学会副会长；国际腰椎研究学会ISSLS常委、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、国际微创脊柱学会SMISS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AO Spine亚太区理事；中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志常务编委/编委、SCI杂志Global Spine Journal 副主编、Orthopedic Surgery、The Spine Journal 编委等。