胫骨远端简单关节内骨折，髓内钉固定效果分析

原文标题：Intramedullary Tibial Nail Fixation of Simple Intraarticular Distal Tibia Fractures

原文出处：Journal of Orthopaedic Trauma;August 16,2016

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摘　要

介　绍

胫骨远端简单关节内骨折涉及多种损伤机制。一些损伤源于弯曲或轴向负荷，另外一些损伤由扭转应力导致，表现为螺旋形骨折。但是，文献中并没有对两种机制所造成的胫骨远端骨折进行严格区分。这两种损伤类型都可以准确地定义为胫骨远端关节内骨折，但相关的韧带和软组织损伤显然存在差异。目前，髓内钉固定技术已应用于胫骨远端简单或部分关节骨折，而交锁髓内钉、互锁螺栓等多种设计可以加强胫骨远端的稳定性。

基本原理

髓内钉技术应用于简单的pilon骨折具有多个优点。 用髓内钉治疗胫骨远端骨折的骨膜破坏较少，有限的软组织剥离有益于愈合。在开放性骨折的处理中，髓内钉降低了感染风险。生物力学上，与胫骨纵轴平行的胫骨髓内钉可分担胫骨负荷。此外，髓内钉的刚度和强度可以通过髓内钉直径和锁定螺钉来调节。最近的生物力学研究比较了胫骨髓内钉和胫骨远端内侧钢板治疗胫骨远端简单关节内骨折的效果，研究发现：髓内钉在轴向负荷下表现良好。因此，胫骨远端简单关节内骨折髓内钉固定生物力学和临床上可能是有利的。但是，关于髓内钉技术的临床文献并不完善。

临床数据

多项研究已经描述了胫骨远端简单关节内骨折的治疗。Robinson等 道了63例胫骨远端骨折，其中20例骨折线延伸到踝关节，伴有内踝或后踝骨折。7例患者在进行胫骨骨折髓内钉固定的同时，对移位的踝部骨折块使用松质骨螺钉固定。踝关节骨折与临床或放射性并发症没有相关性。(图1)

图1：3例患者胫骨远端关节内骨折的正位X线片。患者A：30岁的男性，从自行车上掉下来(A)。患者B：21岁男性，与摩托车相撞(B)。患者C：30岁的男性，阳台坠落伤(C)。

Konrath描述了28例胫骨干骨折伴远端关节内受累的患者，20例患者获得随访，12例患者的胫骨干骨折未伴随踝关节骨折，而8例患者的骨折累及胫骨下关节面，其骨折移位小于5 mm。

研究发现，16名患者在髓内钉固定前预先处理踝关节骨折，未发生胫骨远端骨折并发症。Nork等人综述了用髓内钉治疗的36个胫骨远端骨折，10个骨折有简单的关节内移位，在髓内钉放置前用经皮冠状位螺钉固定踝关节骨块。Kruppa等人评估用髓内钉治疗的105个胫骨远端骨折，包括了31个关节内损伤，23.8％出现畸形，19％出现骨折不愈合，伤口并发症和腓骨固定相关。

在一项对照研究中，Ristiniemi比较髓内钉固定与胫骨远端骨折外固定，发现髓内钉组中的9例患者需使用4 mm空心螺钉进行关节固定。该研究没有区分关节内骨折患者与其余患者的影像学和功能结果，虽然这两种治疗措施产生类似的结果，但是外固定需更多干预。Katsenis等人 道了50个胫骨远端关节内骨折，在用4mm松质骨螺钉固定前，37个进行关节骨折固定，即刻部分负重（高达50％），冠状面和矢状面畸形小于4度，平均小于1度。在最少3年随访中，测量功能结果评分和运动范围，几乎所有患者恢复工作以前的活动水平。

评估下肢的软组织和神经血管状态的完整性是必要的，开放性损伤需要肌注破伤风、抗生素预防和手术清创。应当在石膏外固定之前进行胫腓骨和踝关节的正侧位拍片。如果预期在初次手术干预时将接受内固定，应将骨折复位固定并进行术前CT扫描。 如果进行外固定，可以在外科医生在骨折稳定之后进行CT扫描，将Schantz针放置到骨折附近。CT评估对任何关节内远端胫骨骨折的治疗至关重要。高等级影像学检查不仅限于关节损伤的位置、类型和移位的评估，而且有助于手术方法和固定类型的选择（图2）。微小移位的关节内骨折可适合于经皮复位和固定，关节撞击区域，骨性碎片嵌入和移位较大的骨折需要切开复位。

图2：图1A-C中所见的患者的关节损伤的轴向CT扫描图像。关节内骨折可以最小程度移位的踝关节骨折(A)或具有简单(B)或更严重(C)关节骨折和移位。

胫骨平台的复位和固定

首先复位胫骨骨折的关节外部分，在髓内钉放置之前，胫骨远端关节面骨折进行稳定固定达到解剖复位,确保在髓内钉放置时不会出现关节内骨折移位。胫骨近端骨折部分的复位有助于关节表面的复位，例如与胫骨下关节面骨折邻接的螺旋形骨折中,当骨折较小或未移位时，可以进行经皮内固定。（图3）

图3：患者B的术中透视图像显示了在关节表面复位和固定时，进行胫骨骨折的经皮复位。

点状复位钳可放置在皮肤小切口，复位关节面的骨折线,然后使用导向技术放置螺钉,可以使用实心或空心螺钉,螺钉尽可能垂直于骨折线并靠近关节面。当需要对胫骨远端切开复位时，依据下肢软组织损伤情况决定手术时机。应尽可能使用有限切口或多个小切口复位和固定关节，接骨板和螺杆可用于支撑粉碎区域或关节撞击区域。如果钢板的任何部分与胫骨髓内钉深度重叠，则应透视胫骨远端和放置多枚互锁螺钉（图4）。

图4：患者A-C的最终正位射线照片显示关节内远端胫骨骨折的髓内钉固定。关节固定可以单独用经皮螺钉(A)，接骨板和螺钉(B)，或接骨板和螺钉(C)的组合来进行。

胫骨干的复位和固定

在关节复位和固定后，应恢复胫骨长度、对线和旋转。在髓内钉放置之前，适度进行胫骨复位，对合并腓骨骨折的固定可降低髓内钉治疗胫骨远端骨折的对位不良发生率。

如果使用前外侧切口或后外侧切口，应仔细计划腓骨手术切口的位置，以降低伤口并发症的风险。虽然腓骨复位有助于对位，但也可能会增加胫骨骨不连的发生率。当使用髓内钉固定胫骨远端关节内骨折时，经皮和/或外固定也可以发挥重要作用，反之侵入性复位技术可破坏软组织覆盖和骨膜的血运。外部固定器或牵引器可以放置在髓内钉的外部，在锁定的髓内钉放置之前为肢体提供附加稳定性。单纯胫骨骨折通常取仰卧位，标准髌下入路置钉需要膝关节过曲。

当同时进行胫骨平台固定时，可以首先复位胫骨远端关节面，然后放置髓内钉。应小心地将髓内钉放置到胫骨远端，防止关节面和稳定性受到破坏。球头导丝应该被放置到刚好超过髓内钉预期长度，以确保整个钉道被扩髓，如果在导丝放置时出现弯曲，应考虑使用交换管，放置未弯曲的导丝时，需在主钉放置之前对钉道最远端部分再次进行处理，这将确保髓内钉可以较容易地放置到预期的深度，静态锁定螺栓应常规放置于髓内钉的近端和远端，以防止骨折短缩或髓内钉退钉。

总　结

髓内钉治疗胫骨远端关节内骨折在生物力学和机械特性上优于标准的切开复位内固定技术，但髓内钉治疗关节内损伤的临床数据比较有限，需要更大样本的对照研究来明确及界定其应用价值。虽然技术要求更高，但对于关节内骨折解剖复位、恢复肢体长度、对位和旋转对线的原理是一致的。

译者：都芳涛　副主任医师　聊城市第二人民医院

校审：易诚青　主任医师　上海市第一人民医院

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