背 景
随着脊柱融合手术的开展，椎弓根螺钉的使用在脊柱外科手术中十分普遍。虽然置入椎弓根螺钉理论上存在着发生椎体前方大血管损伤并发症的风险，但在脊柱外科手术临床实践中，因椎弓根螺钉发生医源性主动脉损伤的 道却很少。
来自日本新泻市(Niigata)中心医院脊柱脊髓手术中心的Kei Watanabe等[1]，9年前在Spine杂志上曾 道了1例胸椎椎弓根螺钉损伤降主动脉病例，虽时间略显久远，但其经验和教训时至今日仍值得我们继续借鉴。
病例 道及处理措施
一位57岁女性，因骨质疏松性T12椎体骨折而导致胸腰椎后凸，表现为不完全瘫，持续性背痛，行走时右大腿前侧痛。平片显示椎体出现真空现象(图1)。
图1 患者正、侧位X线片。侧位片测量后凸Cobb角，中立位后凸42°，屈曲位后凸44°，后伸位后凸3
术前磁共振成像及CT脊髓造影显示T12后壁塌陷压迫脊髓。患者接受了后路减压矫形内固定融合术，T10至L2节段使用椎弓根螺钉内固定，同时行T12节段减压、椎弓根截骨术。
图2 T10 – L2椎弓根截骨融合术后即刻平片显示脊柱后凸变为18°，较术前纠正了24°，左侧T1
患者拔除引流管后佩带支具开始康复活动。术后4周常规CT脊髓造影示左侧T10椎弓根螺钉偏出，与胸主动脉后内侧接触，未见周围血肿(图3)。但行血管造影发现错位的T10椎弓根螺钉已穿透胸主动脉壁(图4)。
图3 CT脊髓造影显示骨折处脊髓充分减压，左侧T10椎弓根螺钉错位，与胸主动脉后内侧接触(白色箭头)
图4 CT血管造影显示，错位的T10椎弓根螺钉尖端穿透胸主动脉壁(白色箭头)
术者咨询血管外科医生后进行了翻修手术，采用一期前-后入路取出T10椎弓根螺钉，修复穿透的主动脉壁。
将患者置于右侧卧位后，在左侧第8肋骨上作开胸切口，在原手术瘢痕处作后正中切口。塌陷左肺后，血管外科团队的一名成员切开覆盖在脊柱上的壁层胸膜，露出胸主动脉和螺钉尖端。在螺钉顶端上方和下方的主动脉周围放置两根血管阻断带，用于意外发生大出血时止血。
同时，骨科手术团队的一名成员通过后入路暴露螺钉，切断左侧连接棒后，与负责前路的血管外科医生同一时间精准配合下取出螺钉。
取出螺钉后，发现主动脉左侧后侧面螺钉尖处有穿孔，血管外科医生采用”4-0 felt-pledgeted聚丙烯缝线”缝合修补血管破口(图5)。脊柱外科医生透视下于T10重新置入1枚椎弓根螺钉，这次位置良好，安放并锁紧连接装置。
所幸患者翻修手术顺利，术后恢复一切良好，随访18个月后未见并发症（图6）。
图5 翻修术中照片。(A)壁层胸膜切开前胸腔外观;(B)壁层胸膜切开后显露错位椎弓根螺钉尖端;(C)
图6 随访18个月的平片显示无内固定松动和后凸矫正角度丢失
讨论及经验总结
研究表明，脊柱侧弯畸形患者胸主动脉的位置更倾向偏于侧位和后位[2-4]，在仰卧位和俯卧位主动脉相对于脊柱有一定的活动度。因此，医生在脊柱手术中必须注意预防血管损伤，尤其是脊柱畸形患者。
如果患者因原发性或继发性骨质疏松症导致椎体骨质疏松，或脊柱侧弯畸形、椎弓根旋转者，即使用探针在椎弓根钉道探查无误后，在螺钉置入时也很容易发生椎弓根或椎体侧壁的破坏。
术中如怀疑椎弓根螺钉放置不当及主动脉穿孔，医生不应轻率取出螺钉。如冒然将螺钉取下后，在俯卧位发生主动脉穿孔大出血，则止血非常困难。因此，应立即进行CT血管造影或常规主动脉造影对血管及螺钉位置评估，并应咨询血管外科医生。
从以往经验上看，治疗因椎弓根螺钉错位而造成主动脉损伤的唯一有效方法就是开胸手术并直接手术修补穿孔的主动脉。近年来随着介入血管外科的发展，主动脉支架植入术有可能是替代传统外科修复的一种方法，该微创技术可用于大血管病变的修复。然而，即使可以避免螺钉继续移位穿入血管，也必须定期进行影像学随访，以发现迟发性假性动脉瘤的形成。
因此，预防血管损伤并发症的发生才是最重要的。目前可采取的预防措施包括:(1)将椎弓根螺钉长度限制在螺钉进钉点与主动脉直线距离以内;(2)利用导航系统，不仅可以实时看到探测孔，还可以实时看到螺钉的位置。毋庸置疑，在椎弓根螺钉置入过程中，医生必须时刻注意和警觉血管损伤并发症，从螺钉的入钉点、螺钉的方向，直至螺钉的置入完成，最后透视观察确保螺钉位置无误后方可放心。
参考文献
[1] WatanabeKei,Yamazaki Akiyoshi,Hirano Toru et al. Descending aortic injury by a thoracicpedicle screw during posterior reconstructive surgery: a case report.[J].Spine, 2010, 35: E1064-8.
[2] JendrisakMD. Spontaneous abdominal aortic rupture from erosion by a lumbar spinefixation device: a case report. Surgery 1986;99:631–3.
[3] Maruyama T, Takeshita K, Nakamura K, et al. Spatial relations between the vertebralbody and the thoracic aorta in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2004;29:2067–9.
[4] Sarlak AY, Buluc L, Sarisoy HT, et al. Placement of pedicle screws in thoracic idiopathicscoliosis: a magnetic resonance imaging analysis of screw placement relative tostructures at risk. Eur Spine J 2008;17:657–62.
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