据深圳市宝安区应急管理局公布了《关于福永街道凤凰山综合车场工程项目工地“5·23”起重伤害死亡事故的调查 告》。
事故发生经过
2022年5月23日9时许，福永街道凤凰山综合车场工程项目工地劳务班组工人谢某、胡某在钢筋加工棚将钢筋切割完成后找来海邻机械公司信号司索指挥员陈某，让其指挥塔吊将钢筋（共28根，以下简称吊物）吊运至套丝机加工棚。
陈某来到钢筋加工棚后通过对讲机指挥1号塔吊（操作员为王胜超）将吊臂移至钢筋加工棚上方，然后指挥吊臂上的变幅小车开至吊物上方并下放吊钩，当吊钩上的钢丝绳下落长度可绑吊物时陈明英叫停下移吊钩，然后让谢某、胡某将钢丝绳捆绑在吊物的左右两侧，捆绑吊物时谢某、胡某告知某明英吊臂上的变幅小车未移到位，吊臂上的主吊绳与吊物之间为斜拉状态，但陈某没有理会随后指挥塔吊起钩，吊物被斜吊吊离铁架后快速摆向陈明英站立位置，随即撞到其边上障碍物并被挡停，接着陈某继续指挥起吊，吊物升离地面约30-40公分后因主吊绳还处于斜拉状态，吊物随即又向前摆动，此次摆动先撞到前方的护栏挡板，接着转动撞到陈某腿部位置并将其往前推，导致其撞到停靠在路边的搅拌车后倒地昏迷。
直接原因
涉事司索信号指挥工陈某安全意识不足、违章冒险作业，在未与吊物保持安全距离及明知主吊绳与吊物之间未处于垂直状态的情况下，指挥塔吊起吊；在吊物因斜吊发生摆动被撞停后陈某未将吊物进行调整并确认安全可靠的情况下，继续指挥起吊，导致本人被摆动的吊物撞到后撞向停靠在路边的搅拌车，造成本起事故。
总包、监理、分包履职情况
1. 海邻机械公司对施工现场安全管理不到位，未教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施及时发现并消除员工违章冒险作业存在的事故隐患。
2. 海邻机械公司主要负责人何某未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除吊运作业现场存在的生产安全事故隐患。
3. 海邻机械公司现场负责人庞某未认真履行安全生产管理职责，未及时制止和纠正陈某在指挥塔吊吊运作业过程中存在的违章指挥及违反操作规程的行为。
4. 中建科工公司项目部对入场塔吊设备有进行入场前 审及安全检查，设备使用过程有日常隐患排查、定期检查及配备专职设备管理人员，对吊装等危大作业现场指定有专职人员监督检查，提供了涉事塔吊检验 告、使用安全周检记录、定期自检表及索具日常记录表、季节性施工方案及起重设备安全生产应急预案等文件；对塔吊司机、信号司索工等特种作业人员有要求持证上岗，提供了特种作业人员三级安全教育培训、安全技术交底、培训考核、班前安全教育交底等相关记录，建立有《特种作业人员档案》；对项目的日常安全检查提供有《安全检查和整改记录》《安全生产检查整改通知单》《项目安全生产（巡查）日 》及相关安全检查照片与项目安全会议纪要。
5. 鲁班监理公司对项目工程有按要求进行巡检和旁站，涉事钢筋吊运作业无旁站要求，对项目的日常巡检提供有巡视《监理安全巡查记录》《安全监理日志》及《塔式起重机顶升加节作业现场监督记录表》《塔吊定期维护保养旁站监理记录表》等材料。
事故责任人员
1. 涉事司索信号指挥工陈某安全意识不足、违章冒险作业，在未与吊物保持安全距离及明知主吊绳与吊物之间未处于垂直状态的情况下，指挥塔吊起吊，导致本人被摆动的吊物撞到后撞向停靠在路边的搅拌车，造成本起事故。陈明的行为应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。
2. 海邻机械公司主要负责人何某未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除吊运作业现场存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 海邻机械公司现场负责人庞某履行安全生产管理职责不到位，未及时制止和纠正陈某在指挥塔吊吊运作业过程中存在的违章指挥及违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
施工单位防范与整改措施
（一）海邻机械公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。
2. 加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；尤其是特种作业人员必须持证上岗，未经教育培训或者培训考核不合格的人员禁止上岗作业。
3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
4. 公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。
（二）中建科工公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 严格落实安全生产主体责任，加强对生产经营活动的安全管理；进一步加强对作业人员的安全教育和培训，尤其要加强对新进和特种作业人员的安全教育培训，未经教育培训或者培训考核不合格、未取得特种作业操作证的人员禁止上岗作业。
2. 加强对施工现场的安全管理，对现场管理混乱、存在重大安全隐患的施工现场，一律停工整改；督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
（三）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。
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