膝关节前交叉韧带解剖单束重建的研究进展

成人前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）断裂是常见多发病，伤后如果不积极治疗，往往产生关节不稳，影响生活质量，发生骨关节炎的风险也将增加。关节镜下ACL重建是主要治疗方法。过去大量解剖研究认为ACL是由前内束和后外束构成，该发现让双束重建一度成为研究热点，但近年Ribbon理论的提出颠覆了以往对双束重建的认识。?migielski等对111个新鲜冰冻人膝关节进行观察，在仔细去除韧带表面滑膜后发现ACL从股骨止点到中段是单束扁平带状，中间无明显分隔。Hohmann则分析了以往与ACL解剖研究相关文献，得出双束结构的出现实际上是扁平带状的ACL旋转后的结果。

成人ASB-ACLR的骨隧道定位和建立

1.1 骨隧道定位

1.2 骨隧道建立

对于隧道打通方向有两种选择，除“经门式”即由内向外打通，尚有相反的“外入式”。Sim等研究发现前者的移植物角度更大，而后者的股骨隧道更短，但这些发现并没有导致两组移植物影像学信号强度和临床结果差异，对此他们认为两种打通方向均能获得良好移植物愈合和临床效果。而对于隧道内口形状如何选择，在ACL双束椭圆结构盛行期，有研究认为常规的圆形隧道无法模拟自然插入的形态，于是将隧道内口改为符合韧带走行的椭圆状，对比发现椭圆组的Tegner得分、轴移试验和SNQ值均优于圆形组。随着Ribbon理论提出和胫骨“C”形足迹的发现，越来越多学者开始考虑重建与天然ACL足迹相似的扁平骨道。Fink等认为矩形隧道可更准确重建天然ACL扁平足迹，并认为宽而平的股四头肌腱比腘绳肌腱更接近天然ACL的带状结构，但还需更多的临床试验来论证。现代医学一向追求少消耗大收益，该理念催生了单束全内重建术，其主要特点是隧道形状由传统全长贯通变成内宽外窄的“骨窝”状，且因其术后膝关节功能和稳定性良好，与传统相比创伤小、节省肌腱、术后疼痛轻，得到越来越多医师推崇。但有 道全内技术较传统手术有更高的移植物失效率，这可能与其采用的皮质悬吊固定有关。股骨道的正确建立对于预后至关重要，用前述前内侧门入路进行股骨道建立时，须将膝关节过屈才能保证钻取足够的骨道长度，否则极易导致骨道后壁爆裂及软骨损伤。对于大腿体积较大的患者，将膝屈至深位显然是困难的，而对于体型小者又存在骨质不足的顾虑，对此Iriuchishima等通过计算患者术前身高体重、膝关节前后径、股骨髁间相关骨形态数据与术中股骨道长度的相关性，发现除膝关节前后径外，术前患者身高体重、Blumensaat线长度以及股骨髁间切迹侧壁的高度和面积均与股骨隧道长度显著相关。对于体型不同患者的膝关节，这项发现能够方便且有效地预测和降低股骨隧道长度不足的风险。

移植物选择与固定

重建ACL的移植物主要包括自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带。同种异体肌腱因质量难保证、排斥反应、获取困难、疾病传播等风险，在国内较少使用。早期人工韧带也存在诱发滑膜炎及后期松动的可能，逐渐被淘汰，但LARS（ligament advanced reinforcement system）人工韧带的问世，使其重新获得重视，LARS人工韧带不仅能避免供区并发症，而且陈世益等对比LARS人工韧带和四股自体腘绳肌腱重建ACL，发现两者远期临床结果无明显差异，但早期随访LARS人工韧带功能评分占明显优势。

自体肌腱是目前ACL重建主要材料，常用骨-髌腱-骨、腘绳肌腱和股四头肌腱，其中骨-髌腱-骨较坚韧，且两端可带骨块，而骨块与骨隧道产生的骨性愈合是目前最可靠的愈合形式，最初使用较广泛，但因供区位于小腿伸展的主受力点，存在髌腱断裂、髌骨骨折及疼痛等并发症。股四头肌腱，肥厚易于获取满意尺寸，且远端可获得髌骨块利于腱骨愈合，另因股四头肌腱天然扁平，符合新近提出的Ribbon理论，而逐渐受到重视。但腘绳肌腱目前仍是三者中最常用选择，由于其是纯软组织，对腱骨愈合有一定影响。自体肌腱离体后无血供，植入体内在血管化和增生重塑前，往往丧失生物力学强度。许多研究发现残端保留可以加速移植肌腱再血管化，且能促进本体感觉恢复，还能一定程度阻挡关节液流入间隙侵蚀骨质，尤其在人工韧带移植时非常强调保留残端。长期以来，许多学者也在不断尝试改造自体肌腱或向腱骨间隙内填充材料，使其能促进腱骨愈合，如开展骨膜包裹肌腱、肌腱加入软骨碎片以及间隙植骨或注入BMP-2等研究，取得一定成果，但多数为动物实验，还需进一步临床验证。

除上述移植物选择和改造对预后有影响外，移植物固定方式也起着重要作用。Persson等总结近4万例患者得出股骨侧最常见的固定方法是Endobutton皮质悬吊固定（36%）和Rigidfix横穿钉固定（31%），胫骨侧则为界面螺钉（48%）和Intrafix固定（34%）。有研究显示皮质悬吊固定是目前所有固定方式中初始强度最高的，但该法的皮质固定点远离解剖止点，术后肌腱及绳袢容易移动产生“蹦极效应”和“雨刷效应”，后两者是导致骨道扩大的重要机械因素。股骨隧道另一常用固定方法为Rigidfix横穿钉，其是一种经胫骨的股骨道固定法，也有 道经前内侧门进行固定。Lopes等发现将横穿钉与前内侧门一起使用时，股骨道扩大较皮质悬吊固定法明显，有研究也得出使用皮质悬吊固定的受试者在术后运动能力和满意度方面优于横穿钉。但有研究发现横穿钉在膝关节松弛度测试中优于皮质悬吊固定，且两者在其他主客观结局方面均无统计学差异。胫骨侧常用的界面螺钉可分为金属和生物可吸收材料两种，金属螺钉由于影响MRI检查且需二次取出，逐渐被淘汰。可吸收螺钉目前应用广泛，但有研究指出可吸收螺钉同样存在骨道扩大问题，且其降解代谢产物对腱骨愈合有一定影响。关于Intrafix固定，原理与界面螺钉相同，靠挤压力来固定移植物。有研究显示两者均可满足胫骨部位的日常生理需求，但Intrafix表现出更高的失败率。

术后并发症

ASB-ACLR术后并发症最常见骨隧道扩大，导致移植物松弛或滑脱。机械因素是重要诱因之一，主要包括因骨道内容物移动产生的“蹦极效应”和“雨刷效应”，这两种效应多见于全内技术的皮质悬吊固定，Eysturoy等比较了皮质悬吊固定、界面螺钉和横穿钉，发现皮质悬吊固定最易导致骨道扩大，具有显著的翻修风险，而横穿钉则表现最低。但是，Lubowitz在一篇论述中提及全内技术使用的“骨窝”结构在减少隧道扩大方面有明显优势，因为该“骨窝”结构形成了仅有一个小孔口的盲端，这可有效防止关节液持续吸入间隙（传统全长隧道如一条连接关节内外的水管，关节液可顺着压差从腔内经腱骨间隙持续不断引流到皮下组织），Webster等认为隧道扩大是由关节液等生物因素造成的，术后关节液因含蛋白水解酶、细胞因子等抑制新骨生长的物质，可导致骨质溶解和骨道扩大。综上，对于全内技术是否真正导致骨道扩大，是近来争论焦点。除骨道扩大外，术中或术后早期功能锻炼时，因股骨隧道定位和建立不准确导致后壁爆裂，也是值得所有医师格外重视，一旦发生，必然需要二次翻修，但提供翻修的骨质平台已被破坏，因此多数只能无奈选择非解剖位重建隧道，或在近端骨皮质置入门钉借助绳索固定肌腱。

ASB-ACLR术后并发症还包括移植物断裂、关节僵硬、肌肉萎缩、关节内囊肿、关节腔感染、隐神经髌下支损伤等。移植物断裂产生多为康复锻炼强度过大所致，或与隧道内口形成较大角度反复切割有关。而关节僵硬、肌肉萎缩则可归因于功能锻炼不足，一方面由于客观的供区疼痛，另一方面则是患者主观不重视或康复宣教不到位，可通过止痛、积极随访等降低发生率。关节内囊肿、关节腔感染、隐神经髌下支损伤多为医源性，如术中操作隐形损伤了半月板等组织，关节液经损伤裂隙缓慢渗入周围组织，久之即可产生囊肿，或因术中及穿刺时无菌观念不强、术后护理不到位等导致关节腔感染，感染一旦发生不易控制并可导致软骨侵蚀和组织粘连，后果非常严重，应格外重视。隐神经髌下支损伤多表现为术区及周围麻感，为切口损伤所致，较难避免，主要解决方法是改进术式，减少切口数量和大小，如选择异体或人工肌腱做移植物的全内技术就可做到几乎没有切口。

术后康复和临床效果

手术只能恢复ACL解剖结构，术后关节功能恢复仍需依赖良好、科学的康复训练。现推崇个体化康复，根据术后不同时间和功能恢复状态等做出选择。常用项目有早期的加压冷疗系统止痛和减少渗出、闭链运动恢复本体感觉和增加稳定性、可调式膝关节活动支具递进训练、神经肌肉电刺激防萎缩、腔内注射透明质酸类药物消炎护软骨等，以及中后期的开链运动、等速运动、抗阻运动等方法针对性锻炼肌力。国际上尚无统一的ACL重建术后康复标准，且常规指南只给出康复训练时机的大致时间范围，缺乏具体启动康复时机的判断指标，对此李莉等提出运用“主动杠杆试验”进行康复时机判断。杠杆试验是诊断ACL断裂的敏感方法，通过改进后的主动杠杆试验，除可诊断ACL损伤外还可判定膝关节周围肌肉的功能状态，据此可个体化评估不同康复方案执行时机。精准手术操作联合科学康复是ASBACLR获得良好临床效果的保证，普遍研究认为单束重建除旋转稳定性较双束略差外，在其他多项主客观功能评分及术后不良事件中两者差异并不明显，且相较于双束重建需腱量大、骨质破坏严重、手术费用高、术后疼痛明显等缺点，单束重建有明显优势，对于不需进行高强度训练和比赛的广大群众或非专业运动员，ACL解剖单束重建会是更优的选择。

小结

参考文献：略