从医保控费角度讲，为什么有了社保还要买商业保险

01 看几个图

02 为什么会出现这样的情况呢

解释两个概念：总额预付制和药占比。

由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现高速增长态势。为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式——总额预付制。

什么是总额预付制度

总额预付：指基本医疗保险费用结算的一种方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、人均、次均接诊费用水平，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式，用于购买一定数量和质量的医疗服务。

在总额预算制下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。

医疗机构一旦采纳这种方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此，医疗机构会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。

优点：

可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担。

弊端：

另外，总额预付制抑制医院采用新技术、新药品、新设备，一定程度上妨碍医疗技术进步。

药占比：

通俗地来说，药占比其实就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例（平均每年）。药占比=药品收入÷（药品收入+医疗收入+其他收入）

因为有总额控费的原因，所以医院尽量用便宜药品降低药占比。好多贵的药、特效药医院没有，需要自己到医院外边药店购买。据说甚至一些社保内的用药，经常在医院都买不到。

03 社保的优势和局限性

优势

1）可带病投保。

2）医保是保证续保的。

3）长期有效。

局限性

1）仅 销医保目录费用，而且不能100% 销！

医保有「 药品、诊疗、服务设施 」三大目录，只有目录内的费用才能 销。像一些治疗癌症的特效药、骨折用的进口钢板钢钉、贵宾 VIP 病房等，都是需要自费的。一般来说，疾病越严重，自费就越多。

2）并非 100% 销

不管是哪个地方的医保，都无法做到100% 销。理论上 销不错，但如果实际中使用过多自费药、医疗器材， 销比例则更低了。况且，居民医疗福利不如职工医疗，新农合 销比例又会比城镇居民医保更低。

3）异地就医不便

医保一般只能在当地使用。如果生了大病，想去北京的知名医院看病，那就需要办理转诊手续。假如拿不到转诊证明，那就只能自己先垫付，之后再回老家 销，而且 销比例会下降很多。

4）医保无法 销非医疗损失

除了巨额的医疗花销，重疾还会带来一连串的隐性损失，可能很多人在事前都没有料想到。以脑中风后遗症为例，基本下半辈子都无法工作了，可是家里的柴米油盐、房贷房租、孩子的教育费，一样都不会少。如果想请护工照顾，每个月又是一笔不少的开销。

而商业重疾险是一次性赔付的，买 50 万保额就能赔 50 万，这笔钱想怎么用就怎么用，还房贷、交学费、请护工都可以。

04 为什么要买商业保险

人在健康的时候，不会去考虑“我的健康值多少钱”，“我的命值多少钱”，但其实健康和生命都是有标价的，当你发烧去医院打吊针的时候，你就会清楚地认识这个道理，那花的钱是实打实的。如果不幸患上癌症和重疾，就将面临无底洞的医药费。就拿胃癌为例，每月住院1万起，一盒阿帕替尼要2200，一个月6盒还得1万3；患胃癌日常治疗一年就得20万起，更不要说什么化疗放疗了；以为社保包治百病，什么都能 ；但事实是大部分都是外购药，不能 销。

看完上述原因，为什么要买商业医疗险已经很清楚了。

一旦就医，想要更好的就医体验，想用更好的药品，想要更先进的医疗设备和技术，是社保不能解决的。比如治疗癌症的质子重离子，没有纳入医保。120万一针的“CAR-T”疗法没有纳入医保。很多特效药进口药靶向药没有纳入医保。甚至医保范围内的药都需要自己到附近药店去买。有很多癌症的特效药非常非常贵，有兴趣可以看电影《我不是药神》，在此不作赘述。

05 写在最后

社保是用来兜底的，商业保险是拿来抵抗风险的。没有商业医疗保险的一定要准备，有备才能无患。

延伸阅读：《有了社保还要买商业保险吗？》

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