腹直肌外侧入路治疗复杂髋臼骨折

专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。

视频导读

髋臼骨折是较为常见的严重创伤，由于涉及人体重要的负重关节，治疗不当可造成严重的功能障碍。髋臼周围解剖结构的三维特性以及重要的血管神经毗邻，使得复杂髋臼骨折的处理较为棘手，尤其对于涉及双柱的髋臼骨折而言，往往需要采用创伤较大的前后联合入路进行治疗。

然而，在某些双柱骨折中，通过单一的前方入路亦能实现双柱骨折的复位和固定。腹直肌外侧入路具有显露充分、创伤相对较小的特点，并能直视下复位固定部分髋臼双柱骨折，已在临床广泛开展。

本视频通过一则完整的病例分析，从术前决策到术中处理，从治疗原则到细节问题，并结合现场专家的精彩点评和讨论，让您掌握腹直肌外侧入路治疗复杂髋臼骨折的相关处理经验。

视频重点

髋臼骨折的治疗目的

通过骨折的解剖复位、坚强固定以促进骨折愈合，同时实现完全负重下无痛、关节活动良好，且无骨关节炎表现。

髋臼骨折的治疗目的

髋臼骨折的Matta复位标准

根据术后3个位置的骨盆平片(前后位、入口位、出口位)上骨折残存的最大移位程度，将复位质量分为解剖复位（移位<1mm）、一般复位（移位2mm-3mm）、差的复位（移位>3mm）以及关节轮廓复位（髋骨虽未获得完全的解剖复位，但是髋臼关节面已获得解剖复位）。

髋臼骨折复位标准

髋臼骨折的手术入路

临床较为常用的髋臼手术入路大致包括前方入路（髂腹股沟入路、改良的Stoppa入路和腹直肌外侧入路）、后方入路（K-L入路以及是否辅助转子截骨翻转入路）和前后联合入路。

髋臼骨折手术入路

典型病例

患者男性，67岁，高处坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限。

术前检查：术前X线片提示：左侧髋臼骨折。CT检查提示：左侧髋臼前柱及后柱骨折，骨折线累及髋臼后壁，髋臼顶部骨折较为粉碎。

术前X线片

术前CT检查（横断位）

术前CT检查（冠状位）

术前CT检查（矢状位）

三维CT重建提示：髋臼骨折，骨折线累及前柱和后柱。

术前三维CT重建（1）

术前三维CT重建（2）

手术入路的选择：采用腹直肌外侧入路，切口为麦氏点至髂腹股沟中点的连线（约为腹直肌外缘以外2cm处），依次切开皮肤、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，于腹膜表面分离，将腹膜拉向内侧，此时可见髂外血管束与精索形成粗大的一束，有被膜保护，不用分离，只需将其牵拉至一边。但是本例患者腹部肌肉较为强壮，故切口稍向内下方偏移，这样便于显露。

腹直肌外侧入路

同髂腹股沟入路一样，腹直肌外侧入路也有 3 个窗口。根据骨折的类型通过不同窗口进行复位及固定：内侧窗可用于显露固定耻骨上支、髋臼前柱及四边体。中间窗用于显露及固定骶髂关节。外侧窗需将髂外血管牵向内侧，剥离内板的肌肉，用于显露固定髂骨翼。操作过程中需注意保护窗口内的重要内容物，包括血管、神经及精索或圆韧带等。

固定方式的选择：由于条件所限，本例患者采用单一弧形钢板配合排钉技术进行骨折的复位及固定：钢板沿真骨盆缘从前至后进行放置，并结合前柱、后柱、四边体固定的排钉技术进行固定。

术中透视

术后复查：术后X线片提示：左侧髋臼骨折对位对线可，内固定在位，固定稳妥。CT平扫及三维重建提示：左髋臼骨折复位满意，内固定物在位，有颗螺钉部分位于关节内，但位于马蹄窝处，属非负重区。未给予特殊处理，密切随访观察。

术后X线片

术后CT检查（横断位）

术后CT检查（冠状位）

术后CT检查（矢状位）

术后三维CT重建

术后3月复查X线片提示：左髋臼骨折位置满意，内固定物在位。患者未诉特殊不适，左髋关节活动可。

术后3月X线片

小结

与改良Stoppa入路相比，腹直肌外侧入路的切口更加偏外侧，不仅利于缝合（降低切口疝的发生率），而且不易损伤支配腹直肌的神经。

该入路能够直接显露髋臼前柱和四边体部分，同时通过间接复位后柱骨折，并给予拉力螺钉固定，亦可使用前方髂坐钢板固定后柱骨折块。需要注意的是，对于后壁骨折块较大或后方结构损伤严重的情况，仍需采用前后联合入路。